Todos os cálculos do aparelho urinário diagnosticados devem ser tratados, uma vez que as consequências clínicas associado são graves e pouco previsíveis. Podendo provocar cólica, perda da função renal e infecção. A infeção urinária pode ser generalizada, com quadro sistémico mais grave e de elevada mortalidade. Também há o risco de desenvolvimento de tumores consequente à presença de cálculos em contacto com o tecido de revestimento do aparelho urinário.

Os cálculos com dimensões iguais ou inferiores a 3 mm têm uma taxa de expulsão espontânea superior a 80%, fato que justifica uma opção de tratamento clínico, embora alguns estudos demonstrem que mesmo estas pequenas concreções podem ser causa de dor ou desconforto significativo. Os cálculos, com dimensões superiores a 5-7 mm, tem menor probabilidade de eliminação espontânea (50%), o qual se justifica o tratamento invasivo para eliminação do cálculo. Também é indicado o tratamento cirúrgico para os cálculos com dimensões maiores de 7mm ou se tiverem associados a infecção ou quando bilaterais ou em rim único e principalmente houver obstrução urinária e a sintomatologia dolorosa intensa.

Há três décadas, a remoção de cálculos urinários passava quase sempre pelo recurso a cirurgia aberta convencional. Contudo, a evolução tecnológica e técnica permitiu inverter este panorama em favor das opções não invasivas ou minimamente invasivas, restando atualmente à cirurgia aberta menos de 5% dos casos de litíase urinária, e nos centros mais experientes menos de 1%.

A introdução da litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) na década de 1980 permitiu alterar o paradigma de tratamento da litíase urinária, por configurar uma opção não cirúrgica eficaz. Concomitantemente, o desenvolvimento tecnológico na área dos componentes óticos e de captação de imagem, associados à capacidade de miniaturização dos instrumentos, permitiu a evolução de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas video-assistidas, por endoscopia do sistema urinário.

Equipamento de LECO

Devido à necessidade de resolução dos cálculos urinários, a estratégia terapêutica é desenhada no princípio ser eficiente e ser minimamente invasiva, deixando a cirurgia aberta convencional para os casos em que não restam outras alternativas. Contudo, a escolha do tratamento está subordinado à avaliação de um conjunto de fatores, como: o número de cálculos, a sua dimensão, a sua localização, a estrutura química e física, fatores associados à anatomia do aparelho urinário, fatores associados ao próprio doente, como a obesidade mórbida, gravidez, infecção urinária ou sistêmica, deficiências de coagulação (por doença ou consequentes a medicação), deficiências físicas, próteses ou aneurismas aorto-abdominais.

A Litotripsia Extracorpórea (LECO) constitui atualmente a primeira opção e a opção mais frequente para terapêutica da litíase urinária, permitindo uma taxa de fragmentação superior a 90%, com uma eficácia de eliminação completa de cálculos superior a 70%. O princípio desta técnica baseia-se na existência de um fonte de ondas de som, atuando a partir do exterior do corpo humano, propagando-se e concentrando sobre o cálculo. A focalização do cálculo é orientada por Rx ou ultra-som. O doente é posicionado sobre o sistema, recebe antibióticos, analgésicos e/ou sedativos, e a sessão progride com a administração progressiva de ondas de som, até que o cálculo se fragmente. Esta técnica pode ser executada repetida vezes para o mesmo cálculo, se a fragmentação foi insuficiente, ou para outro cálculo diferente.

A LECO está indicada para cálculos com dimensões inferiores a 20 mm, de localização renal ou ureteral. A eficácia desta técnica diminui significativamente nos cálculos de maiores dimensões e de elevada dureza. Por outro lado, a localização dos cálculos no segmento inferior do rim, ou em zonas de menor drenagem, embora não impeçam a fragmentação, limitam a eliminação subsequente dos fragmentos, podendo necessitar de outra opção terapêutica.

Nos casos em que os cálculos têm dimensões próximas dos 20 mm, quando há apenas um rim, quando há risco de infecção ou obstrução urinária com cólica, aconselha-se a colocação prévia de um cateter duplo J ureteral (tubo com cerca de 1.4 mm de diâmetro colocado endoscopicamente entre o rim e a bexiga), que minimiza a probabilidade de ocorrência destas complicações.

 A LECO está contra-indicada nas grávidas, nos doentes com deficiências de coagulação, na presença de infecção ativa, nos doentes com aneurismas da aorta ou da artéria renal. A obesidade mórbida, embora não impossibilite a LECO, limita a sua eficácia.

Ilustração demonstra os 3 tipos de tratamentos minimamente invasivos: Cirurgia Percutânea, LECO e Ureteroscopia.

A cirurgia percutânea do rim consiste numa forma minimamente invasiva com capacidade de resolução de praticamente todos os cálculos renais, embora se reserve primariamente para casos em que a massa do cálculo é elevada (dimensões superiores a 20 mm, cálculos renais múltiplos), para casos em que a eficácia por outras técnicas menos invasivas foi insuficiente, cálculos de elevada dureza (mesmo que menores que 20 mm).

Nesta técnica, o doente é operado sob anestesia geral, com a punção do rim a partir da região lombar até o interior do rim, este processo requer apoio de imagem radiológica. Através destes acessos progride um aparelho (nefroscópio) com uma fonte de luz e um sistema de captação de imagem (videoendoscopia), possuindo no seu interior um canal de trabalho milimétrico por onde se manipulam instrumentos de fragmentação do cálculo (ultrassônicos ou laser), bem como pinças para remoção de fragmentos.
A cirurgia percutânea do rim está contra-indicada quando existe infecção urinária ativa ou deficiência de coagulação, pelo risco de hemorragia ou infecção sistémica associado à técnica.

A Ureterolitotripsia Endoscópica surgiu com o desenvolvimento tecnológico e a miniaturização dos componentes permitiu o avanço significativo das técnicas endoscópicas assistidas por vídeo, sendo possível, atualmente, a progressão retrógrada sob visão ao longo de todo o aparelho urinário, desde o orifício terminal da uretra até às cavidades intra-renais.

Ureteroscopia com fragmentação de cálculo por laser

Estes aparelhos de calibre milimétrico (ureterorrenoscópios), progridem por dentro do trato urinário até a localização dos cálculos urinários. Sendo fragmentados por laser e seus fragmentos são retirados por aspiração ou por laser.

A eficácia desta técnica vem aumentando, atualmente, as taxas de resolução de cálculos do ureter são superiores a 90% e taxas de resolução de cálculos dentro do rim equivalem à cirurgia percutânea. Contudo, em muitos casos é necessária a colocação temporária de um catéter duplo J ureteral, com objetivos de: evitar a infecção e/ou cólica, ou para aumentar o calibre do ureter e faciliatar a drenagem da urina e de fragmentos de cálculos.

O papel da cirurgia aberta convencional está reservado para os casos em que não é possível resolver por técnicas minimamente invasivas, particularmente cálculos renais volumosos e/ou complexos.
Por outro lado, a cirurgia aberta também está indicada quando os cálculos se associam a perda irreversível de função renal, sendo necessário remover parte ou a totalidade do rim.

O tratamento dos cálculos urinários pode ser um processo complexo. Atualmente, existe um conjunto de opções terapêuticas não invasivas ou minimamente invasivas de elevada eficácia, muitas vezes com sobreposição de indicações e com igual poder de resolução para a mesma situação. Em muitos casos é necessário associar mais do que uma opção terapêutica para eliminação completa dos cálculos. Apesar de cada vez menos invasivas, mais eficazes e mais seguras, nenhuma das opções terapêuticas é completamente isenta de riscos, podendo ocorrer como complicação hemorragia, infecção e dor.